PROGRAMA DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO

    DATOS GENERALES

    DOMICILIO

    OBJETIVOS

    Describe tus objetivos deportivos o del área del fitness

    SIGNOS VITALES

    MEDIDAS EN CENTÍMETROS

    Cuello (Circunferencia de cuello) H - M.

    Axilar (Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio ) H - M.

    Bideltoideo (Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/ tríceps) H - M.

    Abdomen 1 (A la altura del ombligo) H - M.

    Abdomen 2 (En la parte más prominente) H - M.

    Pectoral 1 (A la altura de los pezones, relajado/a) H - M.

    Pectoral 2 (A la altura de los pezones con expansión de caja torácica) H - M.

    Bíceps 1 (Bíceps en la zona media en extensión) H - M.

    Bíceps 2 (Bíceps en la zona media en flexión) H - M.

    Cadera (En la parte más prominente) H - M.

    Muslo (Ligeramente arriba de la mitad del muslo) H - M.

    Pantorrilla (En la parte más prominente) H - M.

    Muñeca (Arriba de la mano) H - M.

    ACTIVIDAD FÍSICA

    ¿Qué deporte(s) o actividad(es) física practicas?

    ¿Cuántos días a la semana?

    Tipo de Actividad (marque las que apliquen)

    HISTORIA CLÍNICA, ¿TIENES O HAS TENIDO? (si tu respuesta es sí, explica por favor, ¿Por qué?).

    Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho, brazos o abdomen

    ¿Tienes o has tenido problemas cardiacos?

    ¿Has tenido una afección cardiaca o te derivaron con un cardiólogo por alguna razón?

    ¿Te ha sido diagnosticada hipertensión o tomas medicamento para ello?

    Palpitaciones, náuseas o desmayos.

    Problemas respiratorios (Asma, EPOC, síntomas de asfixia, falta de aire, resfriados frecuentes)

    Alergias

    Sientes cansancio, fatiga o debes detener la actividad física o el ejercicio

    Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes, etc.)

    Problemas gastrointestinales o digestivos (reflujo, gastritis, colitis, estreñimiento, dolor abdominal, etc.)

    Problemas relacionados al exceso de grasa corporal

    Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre.

    Altos niveles de colesterol o triglicéridos

    Cáncer

    Problemas musculares, óseos o articulares.

    Dolencias, molestias, lesiones previas o alguna limitación física.

    Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio.

    ¿Has tenido lesiones de consideración durante tu vida?

    Intervenciones quirúrgicas (últimos 12 meses)

    Cirugías estéticas

    Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón?

    ¿Tomas algún medicamento?

    ¿Consumes algún tipo de droga o fármaco (aun por prescripción médica)?

    ¿Utilizas o has utilizado en algún momento anabólicos esteroides, hormonas u otras sustancias con la intención de mejorar tu rendimiento físico o incrementar la masa muscular?

    ¿Fumas?

    ¿Bebes alcohol?

    ¿Haces ejercicio regularmente?

    ¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio?

    ¿Duermes lo suficiente?

    ¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debieras confiarnos?

    SOLO MUJERES

    ¿Estas embarazada, lactando o considera la posibilidad de estarlo?

    ¿Has tenido algún problema ginecológico?

    ¿Presentas algunas molestias o dolor en las mamas?

    ¿Tomas o has tomado anticonceptivos?

    Si la respuesta es SI ¿Por cuánto tiempo?

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (HERMANOS, PADRES, ABUELOS)

    ¿Algún familiar tuyo ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)?

    ¿Algún miembro de tu familia padece de arritmias, Síndrome de QT largo o corto

    ¿Algún miembro de tu familia padece hipertrofia cardíaca, Síndrome de Marfán u otro?

    ¿Algún miembro de tu familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)?

    ¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)?

    ¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes?

    ¿Algún miembro de tu familia presenta Dislipemia?

    ¿Otra enfermedad? Especifica por favor

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