DATOS GENERALES

Nombre Completo: Fecha: (dd/mm/aaaa)
Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa) Edad:
Sexo: Estatura:
Peso:  
Estado Civil: No. de hijos:

DOMICILIO

Calle: No. Exterior: No. Interior:
Colonia: Delegación / Municipio: Ciudad / Población:
Estado / Provincia: País: Código Postal / ZIP:
Correo Electrónico: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil:


OBJETIVOS

 

ANTROPOMETRÍA Y MORFOLOGÍA (medidas corporales)

Mediciones Corporales
H
M
CM
Indicaciones

Cuello

X

X

Circunferencia del cuello

Axilar

X

 

Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio

Bideltoideo

X

 

Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/tríceps

Abdomen 1

X

X

A la altura del ombligo

Abdomen 2

X

X

En la parte más prominente

Pectoral 1

X

X

A la altura de los pezones, relajado(a)

Pectoral 2

X

 

A la altura de los pezones, con expansión de caja torácica

Cadera

 

X

Por debajo de la cresta ilíaca en la parte más prominente

Muslo

X

X

Ligeramente arriba de la mitad del muslo

Pantorrilla

X

X

En la parte más prominente

Muñeca

X

X

Arriba de la mano

 

ACTIVIDAD FÍSICA

¿Qué deporte(s) o actividad física practicas?

Nivel de Intensidad (promedio)

 

Minutos de Ejercicio /día

L

M

M

J

V

S

D

TOTALES

Deporte o Actividad Física Principal

Trabajo de Fuerza Entrenamiento con Pesas

Trabajo de Resistencia Aeróbico-Anaeróbico

HISTORIA CLÍNICA

¿TIENES O HAS TENIDO?

1.- Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho o brazos

2.- Te ha sido diagnosticada hipertensión o toma medicamento para ello

3.- Problemas respiratorios (asma, síntomas de asfixia o falta de aire, resfriados frecuentes)

4.- Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre

5.- Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes, etc.)

6.- Problemas gastrointestinales o digestivos (gastritis, colitis, estreñimiento, etc.)

7.- Problemas articulares, musculares o alguna limitación física

8.- Problemas relacionados al exceso de grasa corporal

9.- Alergias

10.- Cáncer (no de piel)

11.- ¿Fumas?

12.- ¿Bebes alcohol?

13.- ¿Consumes algún tipo de droga (aún por prescripción médica)?

14.- ¿Tomas medicamentos?

15.- Cirugía reciente (últimos 12 meses)

16.- Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio

17.- ¿Haces ejercicio regularmente?

18.- ¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio?

19.- ¿Duermes suficiente?

20.- ¿Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón?

21.- ¿Has tenido lesiones de consideración?

Describe por favor:


SOLO MUJERES

22.- ¿Estás embarazada, lactando o consideras la posibilidad de estarlo?

23.- ¿Tomas o has tomado anticonceptivos? ¿Por cuánto tiempo?

24.- ¿Presentas alguna molestia o dolor en las mamas?

En caso de obtener respuestas positivas dentro de este cuestionario, por favor explica brevemente y quizás sea necesario acudir con un médico especialista.

DESCRIBE POR FAVOR

 

¿CÓMO CONSIDERAS TU NIVEL DE...?

SALUD GENERAL:

CONDICION FÍSICA:

NUTRICIONAL:

ESTRES:

 

DESCRIBE UNA RUTINA TÍPICA DE EJERCICIO

DESCRIBE LAS COMIDAS TÍPICAS DE UN DÍA

 

Anexa 4 fotografías en traje de baño.

Hombres: short | Mujeres: bikini o short y top

Preferiblemente de color oscuro, de frente, espalda y ambos perfiles

Foto 1:

Foto 2:

Foto 3:

Foto 4:

 

Anexa por favor aquí tu comprobante de inscripción

 

Toda la información aquí contenida es absolutamente confidencial.
Autorizas a Sports Science UD a presentar tus fotografías como evidencia de tu cambio.


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