DATOS GENERALES

Nombre Completo: Fecha: (dd/mm/aaaa)
Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aaaa) Edad:
Sexo: Estatura:
Peso:  
Estado Civil: No. de hijos:
Ocupación:  

DOMICILIO

Calle: No. Exterior: No. Interior:
Colonia: Delegación / Municipio: Ciudad / Población:
Estado / Provincia: País: Código Postal / ZIP:
Correo Electrónico: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil:


OBJETIVOS

 

ANTROPOMETRÍA Y MORFOLOGÍA (medidas corporales)

Mediciones Corporales
H
M
CM
Indicaciones

Cuello

X

X

Circunferencia del cuello

Axilar

X

 

Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio

Bideltoideo

X

 

Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/tríceps

Abdomen 1

X

X

A la altura del ombligo

Abdomen 2

X

X

En la parte más prominente

Pectoral 1

X

X

A la altura de los pezones, relajado(a)

Pectoral 2

X

 

A la altura de los pezones, con expansión de caja torácica

Cadera

 

X

Por debajo de la cresta ilíaca en la parte más prominente

Muslo

X

X

Ligeramente arriba de la mitad del muslo

Pantorrilla

X

X

En la parte más prominente

Muñeca

X

X

Arriba de la mano

 

ACTIVIDAD FÍSICA

¿Qué deporte(s) o actividad física practicas?

Nivel de Intensidad (promedio)

 

Minutos de Ejercicio /día

L

M

M

J

V

S

D

TOTALES

Deporte o Actividad Física Principal

Trabajo de Fuerza Entrenamiento con Pesas

Trabajo de Resistencia Aeróbico-Anaeróbico

HISTORIA CLÍNICA

¿TIENES O HAS TENIDO?

1.- Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho, brazos o abdomen

2.- ¿Tienes o has tenido problemas cardiacos?

3.- ¿Has tenido una afección cardiaca o te derivaron con un cardiólogo por alguna razón?

4.- Te ha sido diagnosticada hipertensión o tomas medicamento para ello

5.- Palpitaciones, náuseas o desmayos

6.- Problemas respiratorios (Asma, EPOC, síntomas de asfixia, falta de aire, resfriados frecuentes)

7.- Alergias

8.- Sientes cansancio, fatiga o debes detener la actividad física o el ejercicio

9.- Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes, etc.)

10.- Problemas gastrointestinales o digestivos (reflujo, gastritis, colitis, estreñimiento, dolor abdominal, etc.)

11.- Problemas relacionados al exceso de grasa corporal

12.- Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre

13.- Altos niveles de colesterol o triglicéridos

14.- Cáncer

15.- Problemas musculares, óseos o articulares

16.- Dolencias, molestias, lesiones previas o alguna limitación física

17.- Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio

18.- ¿Has tenido lesiones de consideración durante tu vida?

19.- Intervenciones quirúrgicas (últimos 12 meses)

20.- Cirugías estéticas

21.- ¿Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón?

22.- ¿Tomas algún medicamento?

23.- ¿Consumes algún tipo de droga o fármaco (aun por prescripción médica)?

24.- ¿Utilizas o has utilizado en algún momento anabólicos esteroides, hormonas u otras sustancias con la intención de mejorar tu rendimiento físico o incrementar la masa muscular?

25.- ¿Fumas?

26.- ¿Bebes alcohol?

27.- ¿Haces ejercicio regularmente? 

28.- ¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio?

29.- ¿Duermes lo suficiente?

30.- ¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debieras confiarnos?

 

SOLO MUJERES

31.- ¿Estas embarazada, lactando o considera la posibilidad de estarlo?

32.- ¿Has tenido algún problema ginecológico?

33.- ¿Presentas algunas molestias o dolor en las mamas?

34.- ¿Tomas o has tomado anticonceptivos? ¿Por cuánto tiempo? .

 

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (HERMANOS, PADRES, ABUELOS)

35.- ¿Algún familiar tuyo ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)?

36.- ¿Algún miembro de tu familia padece de arritmias, Síndrome de QT largo o corto, hipertrofia cardíaca, Síndrome de Marfán u otro?

37.- ¿Algún miembro de tu familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)?

38.- ¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)?

39.- ¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes?

40.- ¿Algún miembro de tu familia presenta Dislipemia?

41.- ¿Otra enfermedad? Especifique

 

DESCRIBE POR FAVOR CADA RESPUESTA AFIRMATIVA

 

¿CÓMO CONSIDERAS TU NIVEL DE...?

SALUD GENERAL:

CONDICION FÍSICA:

NUTRICIONAL:

ESTRES:

 

DESCRIBE UNA RUTINA TÍPICA DE EJERCICIO

DESCRIBE LAS COMIDAS TÍPICAS DE UN DÍA

 

Anexa 4 fotografías.

Hombres: short | Mujeres: bikini o short y top

Preferiblemente de color oscuro, de frente, espalda y ambos perfiles

Foto 1:

Foto 2:

Foto 3:

Foto 4:

 

Anexa por favor aquí tu comprobante de inscripción

 

Toda la información aquí contenida es absolutamente confidencial.
Autorizas a Sports Science UD a presentar tus fotografías como evidencia de tu cambio.


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