DATOS GENERALES
DOMICILIO
OBJETIVOS
ANTROPOMETRÍA Y MORFOLOGÍA (medidas corporales)
Cuello
X
Circunferencia del cuello
Axilar
Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio
Bideltoideo
Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/tríceps
Abdomen 1
A la altura del ombligo
Abdomen 2
En la parte más prominente
Pectoral 1
A la altura de los pezones, relajado(a)
Pectoral 2
A la altura de los pezones, con expansión de caja torácica
Cadera
Por debajo de la cresta ilíaca en la parte más prominente
Muslo
Ligeramente arriba de la mitad del muslo
Pantorrilla
Muñeca
Arriba de la mano
ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué deporte(s) o actividad física practicas?
Nivel de Intensidad (promedio)
--------------- Nivel 1: muy bajo Nivel 2: bajo Nivel 3: medio Nivel 4: intenso Nivel 5: muy intenso
Minutos de Ejercicio /día
L
M
J
V
S
D
TOTALES
Deporte o Actividad Física Principal
Trabajo de Fuerza Entrenamiento con Pesas
Trabajo de Resistencia Aeróbico-Anaeróbico
HISTORIA CLÍNICA
¿TIENES O HAS TENIDO?
1.- Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho, brazos o abdomen --- Si No No se
2.- ¿Tienes o has tenido problemas cardiacos? --- Si No No se
3.- ¿Has tenido una afección cardiaca o te derivaron con un cardiólogo por alguna razón? --- Si No No se
4.- Te ha sido diagnosticada hipertensión o tomas medicamento para ello --- Si No No se
5.- Palpitaciones, náuseas o desmayos --- Si No No se
6.- Problemas respiratorios (Asma, EPOC, síntomas de asfixia, falta de aire, resfriados frecuentes) --- Si No No se
7.- Alergias --- Si No No se
8.- Sientes cansancio, fatiga o debes detener la actividad física o el ejercicio --- Si No No se
9.- Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes, etc.) --- Si No No se
10.- Problemas gastrointestinales o digestivos (reflujo, gastritis, colitis, estreñimiento, dolor abdominal, etc.) --- Si No No se
11.- Problemas relacionados al exceso de grasa corporal --- Si No No se
12.- Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre --- Si No No se
13.- Altos niveles de colesterol o triglicéridos --- Si No No se
14.- Cáncer --- Si No No se
15.- Problemas musculares, óseos o articulares --- Si No No se
16.- Dolencias, molestias, lesiones previas o alguna limitación física --- Si No No se
17.- Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio --- Si No No se
18.- ¿Has tenido lesiones de consideración durante tu vida? --- Si No No se
19.- Intervenciones quirúrgicas (últimos 12 meses) --- Si No No se
20.- Cirugías estéticas --- Si No No se
21.- ¿Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón? --- Si No No se
22.- ¿Tomas algún medicamento? --- Si No No se
23.- ¿Consumes algún tipo de droga o fármaco (aun por prescripción médica)? --- Si No No se
24.- ¿Utilizas o has utilizado en algún momento anabólicos esteroides, hormonas u otras sustancias con la intención de mejorar tu rendimiento físico o incrementar la masa muscular? --- Si No No se
25.- ¿Fumas? --- Si No No se
26.- ¿Bebes alcohol? --- Si No No se
27.- ¿Haces ejercicio regularmente? --- Si No No se
28.- ¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio? --- Si No No se
29.- ¿Duermes lo suficiente? --- Si No No se
30.- ¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debieras confiarnos? --- Si No No se
SOLO MUJERES
31.- ¿Estas embarazada, lactando o considera la posibilidad de estarlo? --- Si No No se
32.- ¿Has tenido algún problema ginecológico? --- Si No No se
33.- ¿Presentas algunas molestias o dolor en las mamas? --- Si No No se
34.- ¿Tomas o has tomado anticonceptivos? --- Si No No se ¿Por cuánto tiempo?
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (HERMANOS, PADRES, ABUELOS)
35.- ¿Algún familiar tuyo ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)? --- Si No No se
36.- ¿Algún miembro de tu familia padece de arritmias, Síndrome de QT largo o corto, hipertrofia cardíaca, Síndrome de Marfán u otro? --- Si No No se
37.- ¿Algún miembro de tu familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)? --- Si No No se
38.- ¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)? --- Si No No se
39.- ¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes? --- Si No No se
40.- ¿Algún miembro de tu familia presenta Dislipemia? --- Si No No se
41.- ¿Otra enfermedad? --- Si No No se Especifique
DESCRIBE POR FAVOR CADA RESPUESTA AFIRMATIVA
¿A QUÉ HORA TE DESPIERTAS? 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
HORARIOS DE COMIDA
PRIMERA COMIDA 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
SEGUNDA COMIDA 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
TERCERA COMIDA 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
CUARTA COMIDA 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
QUINTA COMIDA 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
SEXTA COMIDA 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
¿A QUÉ HORA TE DUERMES? 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
¿DE QUÉ HORA A QUE HORA TE EJERCITAS? 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 - A - 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
¿CÓMO CONSIDERAS TU NIVEL DE...?
SALUD GENERAL: ------------ Excelente Buena Regular Mala Muy mala
CONDICION FÍSICA: ------------ Excelente Buena Regular Mala Muy mala
NUTRICIONAL: ------------ Excelente Buena Regular Mala Muy mala
ESTRES: ------------ Muy Alto Alto Medio Bajo Muy bajo
DESCRIBE UNA RUTINA TÍPICA DE EJERCICIO
DESCRIBE LAS COMIDAS TÍPICAS DE UN DÍA
PRUEBAS FISICAS Y EVALUACIONES MORFOFUNCIONALES
Anexa 4 fotografías.
ATENCIÓN: (LAS FOTOS DEBEN PESAR MENOS DE 1MB) Si lo subes desde tu celular, procurar ver la resolución y tamaño de tus fotos. De lo contrario, tus datos no nos llegarán.
Hombres: short | Mujeres: bikini o short y top
Preferiblemente de color oscuro, de frente, espalda y ambos perfiles
Foto 1:
Foto 2:
Foto 3:
Foto 4:
Anexa por favor aquí tu comprobante de inscripción
Toda la información aquí contenida es absolutamente confidencial. Autorizas a Sports Science UD a presentar tus fotografías como evidencia de tu cambio.
